شفاف‌سازی قرارداد جدید بیمه مازاد درمان طلاب؛ چرا هزینه‌ها افزایش یافت؟

به گزارش خبرنگار خبرگزاری حوزه، مجید حدادی منش، معاون سلامت و بیمه های مرکز خدمات حوزه های علمیه در نشست خبری با رسانه های رسمی حوزه، به بررسی و تبیین قرارداد جدید بیمه مازاد درمان طلاب پرداخت و اظهار کرد: هموارسازی مسیر خدمت‌گزاری به جامعه هدف و ایفای نقش مؤثر در تبیین خدمات سلامت و بیمه ها یکی از مهم‌ترین مسئولیت‌های مرکزخدمات است.

وی شناخت مرزهای اطلاع‌رسانی و شفاف‌سازی متناسب با مقتضیات مأموریت سلامت جامعه هدف را برای اصحاب رسانه امری ضروری دانست و افزود: تبیین و شفافیت مسائل و هنر انتقال هدفمند و مسئولانه اطلاعات به عموم جامعه از رسالت های ارزشمند رسانه است، به‌گونه‌ای که هم اعتماد عمومی تقویت شود و هم مصالح راهبردی حفظ گردد.

حدادی منش ادامه داد: خدمات متنوعی که در مرکز خدمات برای طلاب طراحی شده‌ است، از خدمات فرهنگی گرفته تا حمایت‌های درمانی و بیمه‌ای، هر یک ظرفیت‌هایی دارند که می‌توانند در صورت تبیین صحیح، موجب ارتقاء جایگاه حوزه و افزایش اعتماد عمومی شوند. از این‌رو، در این نشست، هدف آن است که با نگاهی دقیق و مبتنی بر تجربه، شاخص‌های انتشار عمومی و داخلی اطلاعات را بازتعریف کنیم، تا هم شأن خدمات حفظ شود، هم افکار عمومی به‌درستی هدایت گردد و هم از آسیب‌های احتمالی پیشگیری شود. امید است با هم‌فکری و هم‌افزایی شما بزرگواران، بتوانیم الگویی متقن و قابل اتکا برای تبیین مسئولانه و مؤثر ارائه دهیم.

معاون سلامت و بیمه های مرکز خدمات حوزه در اولین گام درخصوص علت و چرایی افزایش هزینه های خدمات مازاد بر درمان و کم بودن تعهدات گفت: نرخ حق بیمه از دو عامل اصلی متاثر است که شامل «افزایش تعرفه های درمانی» و «بازنگری در نیازهای واقعی جامعه آماری» می باشد.

افزایش تعرفه‌های درمانی

وی بیان کرد: در سال جاری، تعرفه‌های درمانی در موضوعات مختلف به‌طور میانگین بین ۴۰ تا ۸۰ درصد رشد داشته‌اند. این افزایش مستقیماً بر هزینه‌های خدمات درمان تأثیر گذاشته و نیاز به بازنگری در تعهدات را ایجاد کرده است. موید این رشد، افزایش ۴۷ درصدی حق بیمه های پایه است. علی رغم اینکه برخی از هزینه های درمانی تحت پوشش بیمه های پایه نیست.

بازنگری در نیازهای واقعی جامعه آماری

حدادی منش ادامه داد: با بررسی دقیق آماری و داده‌های پنج سال اخیر همچنین بیش از ۵۰۰ نفر ساعت تحلیل آماری، مشخص شد که نیازهای درمانی جامعه هدف مرکز خدمات بیشتر از تعهدات قبلی بوده است. بنابراین، علاوه بر جبران افزایش تعرفه‌ها، توسعه کمی و توسعه پوشش های تعهدات نیز در دستور کار قرار گرفت تا پوشش خدمات به‌صورت مناسب‌تری انجام شود. در همین راستا تعهدات جدول طرح یک سال جاری که نیاز عموم طلاب می باشد، نسبت به سال گذشته در تمام موارد از ۱۰۰ درصد و بیشتر افزایش داده شده است و حال آنکه حق بیمه بسیار کمتر رشد کرد.

وی در پاسخ این پرسش که چرا در جدول دوم، سقف تعهدات بستری و جراحی برای بیماران خاص حذف شده است، گفت: حذف سقف تعهدات بستری و جراحی در جدول دوم با هدف حمایت کامل از بیماران خاص انجام شده است و دلایل این تصمیم را «وجود شرایط بحرانی درمانی»، «کاهش دغدغه مالی بیماران خاص» و «امکان پاسخ‌گویی به نیازهای واقعی و خاص(مثل پوشش تمام خدمات دندان پزشکی)» اعلام کرد.

حدادی منش اتخاذ این تصمیم را ناشی از تجربه‌های میدانی، نقطه نظرات فنی و کارشناسی و تحلیل اطلاعات مربوط به مصرف بیمه‌ای بیماران خاص دانسته و آنرا نشان‌دهنده نگاه حمایتی و مسئولانه مرکز خدمات برشمرد.

حذف اسناد هزینه فیزیکی درمان

معاون سلامت و بیمه های مرکز خدمات حوزه های علمیه در خصوص «حذف اسناد هزینه فیزیکی درمان»، اظهارکرد: حذف دریافت سند فیزیکی و جایگزینی آن با تصویر سند در سامانه الکترونیکی، موجب تسهیل فرآیند رسیدگی و افزایش سرعت پرداخت شده است. طبق آمار رسمی سال ۱۴۰۴، ۹۸٪ اسناد بیمه‌ای در کمتر از یک هفته پرداخت می‌شوند. این اقدام نه‌تنها زمان انتظار بیمه‌شدگان را کاهش داده، بلکه کنترل و نظارت بیشتر، حذف مراجعات حضوری، و ارتقاء رضایت بیماران شده است. در مقایسه با سایرشرکت‌های بیمه که هنوز سند فیزیکی دریافت می‌کنند، این رویکرد یک مزیت رقابتی محسوب می‌شود که مورد پذیرش ما قرار گرفته است و همین امر در حال حاضر به گونه ای است که ۹۵.۳ درصد از خدمت گیرندگان یا از طریق صدور معرفی نامه در مراکز درمانی یا از طریق بارگذاری اسناد در بستر الکترونیکی خدمت را دریافت می کند.

وی درخصوص علت عدم توازن حق بیمه و هزینه بین افراد تحت پوشش، افزود: «اصل تعاون» و «اصل احتمال» یکی از مهمترین اصول بنیادین بیمه است که بر همیاری جمعی در برابر خطرات احتمالی تأکید دارد.

حدادی منش تصریح کرد: در بیمه درمانی، ممکن است فردی در یک سال هیچ‌گونه استفاده‌ای از خدمات نداشته باشد، اما دیگری در همان سال نیازمند بستری، جراحی یا درمان‌های پرهزینه شود. به طوری که از حیث سرانه به اندازه ده برابر یا بیشتر از آنچه حق بیمه پرداخت کرده، هزینه داشته باشد.

وی تأکید کرد: این تفاوت در بهره‌مندی نه نشانه بی‌عدالتی، بلکه تجلی اصل تعاون است؛ همان‌طور که در بیمه تأمین اجتماعی، فردی با سه سال پرداخت حق بیمه ممکن است تا چهل سال مستمری دریافت کند، در حالی که دیگری با سی سال پرداخت، تنها چند ماه پس از بازنشستگی، فوت کند و بازمانده ای جهت دریافت مستمری نداشته باشد. بیمه برای روز مبادا طراحی شده است و اصل تعاون تضمین می‌کند که در آن روز، فرد تنها نماند. پس هزینه جمعی است که حق بیمه را برای جمع معین می کند.

معاون سلامت و بیمه های مرکز خدمات حوزه های علمیه در پاسخ به پیشنهاد «چرا طرحی میانه در بیمه درمانی مد نظر قرار نگرفته است؟»، گفت: اولاً «طرح یک»، امسال نسبت به سال قبل از حیث تعهدات به میزان بیمه میانی و بلکه بیشتر، افزایش و ترسیم شده است و نازل بودن حق بیمه آن به معنای کم اثر بودن تعهدات آن نیست. ثانیاً «جدول دوم» برای عموم طراحی نشده بلکه برای بیماران پرهزینه، خاص و صعب العلاج که هزینه های درمانی ایشان سنگین است، پیش بینی شده است و این بیماران خود آگاه اند که ماهانه و سالانه چقدر هزینه دارند و قطعا با حق بیمه مقایسه می کنند.

وی در پاسخ به این پرسش که چرا تحلیل مصرف واقعی در بیمه مکمل درمان نسبت به انتخاب طرح‌ها، اولویت دارد، اظهار کرد: حضور افراد در طرح های مختلف در ابتدای امر، لزوماً نشان‌دهنده نیاز واقعی آن‌ها نیست؛ زیرا عوامل متعددی مانند توان مالی، محدودیت‌های اطلاع‌رسانی، یا شرایط ثبت‌نام در تصمیم‌گیری افراد تأثیرگذار است. در مقابل، تحلیل مصرف واقعی بر اساس داده‌های خدمات دریافت‌شده، تصویر دقیق‌تری از نیازهای درمانی جامعه آماری ارائه می‌دهد. برای مثال، اگر فردی جدول پایه را انتخاب کرد اما خدمات دندان‌پزشکی یا دارویی قابل توجهی دریافت کرده باشد، این عملکرد نشان‌دهنده نیاز واقعی اوست، نه صرفاً انتخابش. بنابراین، برای طراحی تعهدات و تعیین حق بیمه، باید به مصرف واقعی توجه کرد تا عدالت توزیعی و کارآمدی خدمات حفظ شود. لذا بیمه‌شدگان که از شرایط و هزینه های خود آگاه هستند باید نسبت به گزینش طرح، التفات داشته باشند.

حدادی منش در مقایسه تعرفه های بیمه ای میان مرکز خدمات با برخی از سازمان‌های دولتی گفت: بخشی از هزینه بیمه تکمیلی در سازمانهای دولتی توسط دولت یا کارفرما پرداخت می‌شود؛ این تفاوت ساختاری باعث شده است که افراد تحت پوشش ما برای بهره‌مندی از بیمه مازاد درمان، به‌طور کامل متکی به منابع داخلی مرکز خدمات باشند و فشار مالی بیشتری را تجربه کنند.

معاون سلامت و بیمه های مرکز خدمات حوزه های علمیه در پاسخ به اینکه مرکز چه سازو کاری برای حمایت از بیماران خاص جامعه هدف مدنظر دارد؟، گفت: بیماران خاص به‌دلیل شرایط درمانی ویژه مانند نیاز به شیمی‌درمانی، داروهای دیابت، پیوند عضو، جراحی ها و ... هزینه‌های درمانی بسیار بالایی دارند. مرکز خدمات برای این افراد، علاوه بر پرداخت یارانه عمومی، کمک‌های ویژه‌ای در نظر گرفته است. این حمایت‌ها بر اساس تشخیص کارشناسی و مصوبه داخلی و حمایت های خیرین انجام می‌شود.

وی در پاسخ به اینکه آیا امکان خرید بیمه از سایر شرکت ها با نرخ کمتری وجود داشت یا خیر؟، اظهارکرد: طبق مقررات(آیین نامه ۱/۹۴) شرکت های بیمه حق رقابت در نرخ ندارند و تعرفه های بیمه در جمعیت آماری بالای ۱۵ هزار نفر توسط بیمه مرکزی تعیین می شود. پس نرخ حق بیمه همه شرکت ها در این خصوص برابر است. نرخ اعلامی فعلی بیش از این مبلغ بود که بلطف خدا به صورت مناسب تعدیل شده است. وقتی رقابت در نرخ وجود ندارد ارزیابی کیفی از شرکت ها صورت می گیرد که چند نمونه را عرض می‌کنم: در حال حاضر شرکت بیمه طرف قرارداد، رتبه اول اجرای نسخ الکترونیک را در سال ۱۴۰۴ طبق شاخص های بیمه مرکزی در صنعت بیمه کسب کرده است.

معاون سلامت و بیمه ای مرکز خدمات حوزه های علمیه ادامه داد: طبق اطلاعات منعکس شده در سامانه های شکایت بیمه مرکزی، کمترین شکایت در کل کشور در تمام رشته های بیمه ای، متعلق به شرکت مزبور می باشد و اجرای کامل نسخ الکترونیک با نرم افزار مناسب و بدون ارائه برگه فیزیکی سند توسط این شرکت پذیرفته شده است و ده ها شاخص های کیفی دیگری که کارشناسی شده است.

حدادی منش در بخش دیگری از گفت وگوی خود در خصوص امکان بهره مندی طلاب از مراکز درمانی طرف قرارداد تا پایان مدت زمان ثبت نام، اضافه کرد: در حال حاضر طلاب اگر هزینه های بالای ۴ میلیون تومان داشته باشند، می توانند از طریق دریافت معرفی نامه به صورت غیر حضوری خدمت از آن مراکز را دریافت کنند (bimehma.com) و در خصوص مبالغ کمتر از آن اسناد را نگهداری نموده تا پس از قطعیت ثبت نام طرح در بستر الکترونیک بارگذاری نمایند. همچنین نسبت به بهبود خدمات در بستر الکترونیک، بهره مندی از هوش مصنوعی و افزایش تعداد مراکز درمانی بزودی اطلاع رسانی کامل و جامعی صورت خواهد گرفت.

در ادامه نیز محسن صحرائی مسئول روابط عمومی مرکز خدمات حوزه‌های علمیه با قدردانی از حضور محترمانه و مسئولانه‌ی حاضرین، افزود: لازم است تأکید شود که فرآیند تصمیم‌گیری در معاونت سلامت و بیمه ها، نه‌تنها پشت درهای بسته صورت نمیگیرد بلکه با دقت، شفافیت و طی مراحل متعدد کارشناسی انجام می‌شود. هر تصمیم، حاصل ساعت‌ها بررسی، تبادل نظر و عبور از لایه‌های تخصصی و مدیریتی است.

همان‌طور که اشاره شد، تصویب هر بودجه یا طرحی عمدتا می بایست توسط مراجع ذیصلاح صورت گیرد و این مسیر، هرچند دشوار و پرچالش است، اما نشان از تعهد عمیق به عدالت، شفافیت و خدمت‌رسانی به جامعه هدف ما و خانواده‌های ایشان دارد.

گزارش از اکبر پوست چیان